Schlaganfall: Ursachen, Warnzeichen, Therapie – _

Wie einen Schlaganfall behandeln?

Bei der Schlaganfall-Behandlung zählt jede Minute, denn es gilt das Prinzip “time is brain” (“Zeit ist Hirn”). Gehirnzellen, die – je nach Art des Schlaganfalls – nicht ausreichend mit Blut versorgt oder durch einen erhöhten Hirndruck gequetscht werden, sterben rasch ab. Schlaganfall-Patienten sollten daher so schnell wie möglich ärztliche Hilfe erhalten!

Erste Hilfe bei Schlaganfall

Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollten Sie sofort den Notarzt alarmieren (Notrufnummer 112)! Bis dieser eintrifft, sollten Sie den Patienten beruhigen. Lagern Sie seinen Oberkörper etwas erhöht und öffnen Sie beengende Kleidung (wie Kragen oder Krawatte). Das erleichtert das Atmen. Geben Sie ihm nichts zu essen oder zu trinken!

Wenn der Patient bewusstlos ist, aber atmet, sollten Sie ihn in die stabile Seitenlage bringen (auf der gelähmten Seite). Kontrollieren Sie regelmäßig seine Atmung und seinen Puls.

Stellen Sie keine Anzeichen für Atmung fest, sollten Sie den Betroffenen sofort auf den Rücken drehen und mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung beginnen (Herzdruck-Massage und eventuell Mund-zu-Mund-Beatmung).

Zur ärztlichen Akut-Behandlung bei jedem Schlaganfall gehört es, die Vital-Funktionen und andere wichtige Parameter zu überwachen und bei Bedarf zu stabilisieren. Dazu gehören etwa Atmung, Blutdruck, Herzfrequenz, Blutzucker, Körper-Temperatur, Hirn- und Nieren-Funktion sowie Wasser- und Elektrolyt-Haushalt. Weitere Maßnahmen richten sich nach der Art des Schlaganfalls und eventuellen Komplikationen.

Behandlung bei ischämischem Schlaganfall

Die meisten Hirn-Infarkte (ischämische Schlaganfälle) entstehen durch ein Blutgerinnsel, das ein Hirngefäß verstopft. Dieses gilt es, so schnell wie möglich zu beseitigen, um die Durchblutung im betreffenden Hirn-Areal wiederherzustellen und Nervenzellen vom Untergang zu retten. Das Blutgerinnsel lässt sich entweder mit einem Medikament auflösen (Lyse-Therapie) oder mechanisch beseitigen (Thrombektomie). Beide Methoden sind auch miteinander kombinierbar.

Lyse-Therapie

Bei der sogenannten systemischen Lyse erhält der Schlaganfall-Patient über eine Infusion in eine Vene ein Medikament, das Blutgerinnsel auflöst (Thrombolytikum). Ein spezieller Wirkstoff aktiviert ein Enzym im Körper, das Blutgerinnsel abbaut. Zugelassen ist diese Form der Lyse-Therapie bis zu 4,5 Stunden nach dem Hirninfarkt. Je früher Ärzte innerhalb dieses Zeit-Fensters mit der Lyse beginnen, desto höher sind die Erfolgschancen.

Sind bereits mehr als etwa 4,5 Stunden vergangen, lässt sich das Gerinnsel kaum noch medikamentös auflösen. In bestimmten Fällen hilft eine systemische Lyse auch noch bis 6 Stunden nach Auftreten der Schlaganfall-Symptome – als individueller Heil-Versuch.

Die Lyse-Therapie darf jedoch nicht bei einem Schlaganfall durch eine Hirn-Blutung durchgeführt werden. Das verschlimmert zumeist die Blutung. Auch in bestimmten anderen Situationen ist von einer Lyse-Therapie abzuraten, zum Beispiel bei nicht kontrollierbarem Bluthochdruck.

Neben der systemischen Lyse-Therapie gibt es auch noch die lokale Lyse (intra-arterielle Thrombolyse). Diese erfolgt mittels Katheter, den der Arzt über eine Arterie bis an den Ort des Gefäß-Verschlusses im Gehirn vorschiebt, wo er direkt ein gerinnsel-auflösendes Medikament injiziert. Die lokale Lyse-Therapie eignet sich aber nur in ganz bestimmten Fällen (etwa bei Hirnstamm-Infarkt).

Thrombektomie

Eine weitere Form der Schlaganfall-Behandlung beruht auf der mechanischen Beseitigung des Blutgerinnsels: Bei der sogenannten Thrombektomie schiebt der Arzt unter Röntgenkontrolle einen dünnen Katheter über eine Arterie in der Leiste bis zum Gerinnsel im Gehirn vor. Dieses entfernt er dann mit geeigneten feinen Instrumenten. Die Thrombektomie erfolgt bei Eignung so schnell wie möglich nach Auftreten der Schlaganfall-Symptome.

Kombination aus Thrombolyse und Thrombektomie

Es besteht auch die Möglichkeit, beide Verfahren miteinander zu kombinieren – das Auflösen des Blutgerinnsels im Gehirn mit einem Medikament (Thrombolyse) und das mechanische Entfernen des Gerinnsels mittels Katheter (Thrombektomie).

Behandlung bei hämorrhagischem Schlaganfall

Ist eine kleinere Hirn-Blutung Auslöser für einen Schlaganfall, reicht meist eine konservative Schlaganfall-Behandlung aus. Hierbei ist absolute Bettruhe einzuhalten und alle Aktivitäten, die den Druck im Kopf ansteigen lassen, sind zu vermeiden. Dazu gehört etwa starkes Pressen beim Stuhlgang. Deshalb erhalten die Patienten in der Regel ein Abführmittel.

Außerdem ist es sehr wichtig, den Blutdruck zu überwachen und bei Bedarf zu behandeln. Ein zu hoher Druck verstärkt nämlich die Blutung, ein zu niedriger führt unter Umständen zur Mangel-Durchblutung von Hirngewebe.

Bei Hirn-Blutungen, die ausgedehnter sind und nicht von allein stoppen, ist in der Regel eine Operation nötig. Die Entscheidung für eine Operation hängt aber von verschiedenen Faktoren wie Lage und Größe der Blutung, Alter und allgemeinem Zustand des Patienten sowie eventuellen Begleit-Erkrankungen ab. Bei dem Eingriff eröffnet der Arzt den Schädel, um den Blut-Erguss zu entfernen (Hämato-Evakuation) und die Blutungsquelle möglichst zu verschließen.

Behandlung von Komplikationen

Je nach Bedarf umfasst die Schlaganfall-Behandlung weitere Maßnahmen, besonders bei Auftreten von Komplikationen.

Erhöhter Hirndruck

Bei einem sehr großen Hirn-Infarkt schwillt das Gehirn oft an (Hirn-Ödem). Weil der Platz im knöchernen Schädel jedoch begrenzt ist, steigt in der Folge der Hirndruck an. Das wiederum quetscht Nerven-Gewebe ein und schädigt es irreversibel.

Auch bei einer größeren Hirn-Blutung steigt durch das austretende Blut der Druck im Schädel mitunter an. Wenn Blut in die mit Nervenwasser gefüllten Hirn-Innenräume (Ventrikel) eintritt, staut sich zudem das Nervenwasser auf – es entwickelt sich ein “Wasserkopf” (Hydrocephalus). Auch dadurch steigt der Hirndruck gefährlich an.

Was auch immer der Grund für einen erhöhten Hirndruck ist, es erfordert eine sofortige Behandlung und Absenkung des Hirndrucks. Dabei hilft es zum Beispiel, Kopf und Oberkörper des Patienten hochzulagern. Sinnvoll ist auch die Gabe entwässernder Infusionen oder die Ableitung von Nervenwasser über einen Shunt (etwa in die Bauchhöhle).

Zur Entlastung entfernen Ärzte auch in manchen Fällen vorübergehend einen Teil des Schädelknochens, den sie später wieder einsetzen (Entlastungs-Kraniotomie). Das Ausräumen beziehungsweise Entfernen des Blut-Ergusses bei einer Hirn-Blutung verringert ebenfalls den Druck im Schädel.

Gefäß-Krämpfe (Vaso-Spasmen)

Bei einem Schlaganfall durch Blutung zwischen den Hirnhäuten (Subarachnoidal-Blutung) besteht die Gefahr, dass sich die Gefäße krampfartig verengen. Durch diese Gefäß-Krämpfe (Vaso-Spasmen) ist das Hirngewebe nicht mehr ausreichend durchblutet. Dann tritt zusätzlich ein ischämischer Schlaganfall auf. Gefäß-Krämpfe sind daher medikamentös zu handeln.

Epileptische Anfälle und Epilepsie

Ein Schlaganfall ist sehr oft der Grund für eine neu aufgetretene Epilepsie bei älteren Patienten. Ein epileptischer Anfall tritt manchmal schon innerhalb der ersten Stunden nach dem Schlaganfall auf, aber auch erst Tage oder Wochen danach. Epileptische Anfälle lassen sich medikamentös (mit Anti-Epileptika) behandeln.

Lungen-Entzündung

Zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall zählen bakterielle Lungen-Entzündungen. Besonders hoch ist das Risiko bei Patienten, die infolge des Schlaganfalls unter Schluck-Störungen (Dysphagien) leiden: Beim Verschlucken geraten Nahrungspartikel in die Lunge und lösen eine Lungen-Entzündung aus (Aspirations-Pneumonie).

Zur Vorbeugung und Behandlung geben Ärzte Antibiotika. Es besteht zudem die Möglichkeit, Schlaganfall-Patienten mit Schluck-Störungen künstlich über eine Sonde zu ernähren. Das senkt das Risiko einer Lungen-Entzündung.

Harnwegs-Infekte

In der Akutphase nach einem Schlaganfall haben Patienten oft das Problem mit dem Wasserlassen (Harnverhalt oder Harnstau). In solchen Fällen hilft ein Blasen-Katheter, den der Patient regelmäßig beziehungsweise dauerhaft trägt. Sowohl Harnstau als jedoch auch Dauer-Katheter begünstigen eine Harnwegs-Infektion nach einem Schlaganfall. Deren Behandlung erfolgt mit Antibiotika.

Reha nach Schlaganfall

Die medizinische Reha nach Schlaganfall will einem Patienten helfen, in sein altes soziales und eventuell auch berufliches Umfeld zurückzukehren. Dazu versucht medizinisches Fachpersonal zum Beispiel mit geeigneten Trainings-Methoden, Funktions-Einschränkungen wie Lähmungen, Sprach- und Sprech-Störungen oder Seh-Störungen zu verringern.

Außerdem soll die Reha nach Schlaganfall einen Patienten wieder in die Lage versetzen, seinen Alltag so weit wie möglich selbstständig zu bewältigen. Dazu gehört es etwa, sich allein zu waschen, anzuziehen oder eine Mahlzeit zuzubereiten.

Manchmal bestehen körperliche Einschränkungen (wie eine gelähmte Hand), die gewisse Handgriffe oder Bewegungen erschweren oder unmöglich machen. Dann lernen Betroffene in der Schlaganfall-Rehabilitation Lösungs-Strategien sowie den Umgang mit geeigneten Hilfsmitteln (wie Badewannen-Lift, Gehstock, Sprunggelenks-Orthese).

Stationär oder ambulant

Eine neurologische Rehabilitation erfolgt besonders in der Anfangszeit nach einem Schlaganfall stationär, etwa in einer Reha-Klinik. Der Patient erhält ein individuelles Behandlungs-Konzept, während ihn ein interdisziplinäres Team betreut (Ärzte, Pflegekräfte, Ergo- und Physio-Therapeuten etc.).

Bei der teilstationären Rehabilitation kommt der Schlaganfall-Patient für seine Therapie-Stunden tagsüber an Werktagen auf die Reha-Station. Er wohnt aber zu Hause.

Wenn keine interdisziplinäre Betreuung mehr nötig ist, der Patient aber in bestimmten Bereichen immer noch körperliche Funktions-Einschränkungen aufweist, hilft eine ambulante Rehabilitation weiter. Der jeweilige Therapeut (wie Ergo-Therapeut, Logopäde) kommt beispielsweise regelmäßig zum Schlaganfall-Patienten nach Hause, um mit ihm zu üben. Grundsätzlich befinden sich die Reha-Einrichtungen oder Praxen, in denen die ambulante Reha dann stattfindet, möglichst wohnortnah.

Motorische Rehabilitation

Zu den häufigsten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall gehören sensomotorische Störungen. Darunter ist ein gestörtes Zusammenspiel von sensorischen (Sinnes-Eindrücken) und motorischen Leistungen (Bewegungen) zu verstehen. Meist handelt es sich dabei um die unvollständige Lähmung in einer Körperhälfte (Hemiparese). Verschiedene Therapie-Formen helfen, solche sensomotorischen Störungen zu verbessern. Im Folgenden einige wichtige Beispiele:

Bei einer Rehabilitation einer Halbseiten-Lähmung wenden Mediziner sehr oft das Bobath-Konzept an: Ziel ist es, die gelähmte Körperpartie beharrlich zu fördern und zu stimulieren. Beispielsweise füttert das Fachpersonal den Patienten nicht, sondern führen gemeinsam mit ihm mit dem beeinträchtigten Arm den Löffel zum Mund.

Auch bei jeder anderen Aktivität im Alltag muss das Bobath-Konzept umgesetzt werden – mithilfe von Ärzten, Pflegekräften, Angehörigen und allen anderen Betreuern. Mit der Zeit organisiert sich das Gehirn so um, dass gesunde Hirn-Teile nach und nach die Aufgaben der geschädigten Hirn-Areale übernehmen.

Ein anderer Ansatz ist die Vojta-Therapie. Sie beruht auf der Beobachtung, dass viele Bewegungen des Menschen reflexartig ablaufen, so etwa das reflexartige Greifen, Krabbeln und Umdrehen im Babyalter. Diese sogenannte Reflex-Lokomotion ist auch beim Erwachsenen noch präsent, wird aber normalerweise von der bewussten Bewegungskontrolle unterdrückt.

Ziel der Vojta-Methode ist es, solche Reflexe gezielt auszulösen. Der Therapeut reizt zum Beispiel bestimmte Druckpunkte am Rumpf des Patienten, was spontane Muskel-Reaktionen hervorruft (zum Beispiel richtet sich der Rumpf automatisch gegen die Schwerkraft auf). Bei regelmäßigem Training sollen auf diese Weise Nervenbahnen sowie bestimmte Bewegungsabläufe reaktiviert werden.

Die Propriozeptive Neuromuskuläre Facilitation (PNF) zielt darauf ab, das Zusammenspiel von Nerv und Muskel über äußere (exterozeptive) und innere (propriozeptive) Reize zu fördern. Zuerst befragt der Therapeut den Patienten ausführlich und untersucht ihn. Dabei analysiert der Therapeut sein Bewegungs-Verhalten sowie diesbezügliche Einschränkungen und Störungen genau. Auf dieser Basis erstellt der Therapeut einen individuellen Behandlungsplan, den er im Verlauf der Therapie wiederholt überprüft und gegebenenfalls angepasst.

Die Grundlage der Behandlung nach PNF bilden bestimmte definierte Bewegungsmuster (Pattern) im Bereich von Schulter- und Hüft-Gelenk, die sich an Alltags-Funktionen orientieren. Die Übungen werden laufend wiederholt, damit die Bewegung zunehmend effektiver und koordinierter ablaufen. Die Patienten sind auch angehalten, zuhause regelmäßig zu üben.

Kognitiv therapeutische Übungen nach Perfetti eignen sich besonders bei neurologischen Störungen und Halbseiten-Lähmung. Ziel ist es, dass der Patient die Bewegungsabläufe neu erlernt und die verlorene Bewegungskontrolle zurückgewinnt. Dazu muss er zunächst Bewegungen erspüren: Mit geschlossenen Augen oder hinter Sichtschutz führt der Patient gezielte Bewegungen etwa mit der Hand oder dem Fuß aus, die er bewusst spüren soll.

Anfangs führt der Therapeut noch die Hand oder den Fuß des Patienten, um falsche Muster zu vermeiden. Später übt der Patient die Bewegungen selbst aus, wird aber vom Therapeuten noch unterstützt oder korrigiert. Schließlich lernt der Schlaganfall-Patient, schwierigere Bewegungsabläufe allein auszuführen und Störungen über das Gehirn zu kontrollieren.

Die „Forced-use“ Therapie (englisch für „erzwungener Gebrauch“) wird auch „Constrained Induced Movement“ genannt. Sie setzen Therapeuten in der Regel ein, um einen teilgelähmten Arm und die dazugehörige Hand zu trainieren, manchmal auch die unteren Gliedmaßen.

Bei manchen der Betroffenen regeneriert sich das geschädigte Hirnareal mit der Zeit so weit, dass die erkrankte Körperpartie nach und nach wieder an Funktionstüchtigkeit gewinnt. Das Problem: Der Betroffene hat inzwischen komplett verlernt, die kranken Gliedmaßen zu bewegen und setzt sie daher kaum oder gar nicht ein.

Hier setzt die „Forced-use“ Therapie an: Indem sich der Patient zum Einsatz der betroffenen Gliedmaße zwingt, führt das zu einer weitgehenden Reaktivierung. Dafür ist ein anstrengendes Training der teilgelähmten Gliedmaße notwendig. Beispielsweise üben die Teilnehmer in stetiger Wiederholung spezielle Bewegungen ein. Durch den häufigen Gebrauch erweitert sich das Hirn-Areal, das für den betreffenden Körperteil zuständig ist und es entstehen neue Nerven-Verbindungen.

Die “Forced-use”-Therapie ist erfolgversprechender als die konventionelle Physio-Therapie bei der Behandlung motorischer Ausfälle nach einem Schlaganfall.

Rehabilitation bei Schluck-Störungen

Schluck-Störungen (Dysphagien) sind eine weitere häufige Folge eines Schlaganfalls. Mit der richtigen Therapie erlangt der Betroffene die Fähigkeit zu essen und zu trinken zurück. Gleichzeitig senkt dies das Risiko, sich zu verschlucken. Um das zu erreichen, gibt es drei verschiedene Therapie-Verfahren, die auch miteinander kombinierbar sind:

• Restituierende (wiederherstellende) Verfahren: Stimulations-, Bewegungs- und Schluck-Übungen beseitigen die Schluck-Störung. Das gelingt etwa, indem andere Hirn-Areale die Aufgabe des geschädigten Hirnbereichs ganz oder teilweise übernehmen.
• Kompensatorische Verfahren: Veränderungen der Haltung und Schluckschutz-Techniken senken das Risiko, dass sich der Patient verschluckt. Wenn nämlich Nahrungsreste oder Flüssigkeiten in der Lunge landen, kommt es zu Husten-Attacken, Erstickungs-Anfällen oder Lungen-Entzündung (Aspirations-Pneumonie).
• Adaptierende Verfahren: Die Kostform ist so angepasst, dass Patienten mit Schluck-Störungen das Essen und Trinken leichter fällt. Zum Beispiel sind Speisen püriert und Getränke angedickt. Als Unterstützung kommen Therapie-Hilfen wie spezielle Trinkbecher oder spezielles Besteck zum Einsatz.

Kognitive Rehabilitation

Die kognitive Reha nach Schlaganfall versucht, gestörte kognitive Funktionen wie Sprache, Aufmerksamkeit oder Gedächtnis zu verbessern. Wie bei der Therapie von Schluckstörungen zielt auch hier die Rehabilitation auf Restitution (Wiederherstellung), Kompensation oder Adaptation (Anpassung) ab. Zum Einsatz kommen ganz unterschiedliche Therapie-Verfahren.

So sind etwa bei Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Sehstörungen zum Beispiel computergestützte Trainings-Verfahren hilfreich. Bei Gedächtnis-Störungen verbessern Lern-Strategien die Gedächtnis-Leistung und Hilfsmittel wie ein Tagebuch bieten eine Möglichkeit dies auszugleichen. In bestimmten Fällen kommen auch Medikamente zum Einsatz.

Vorbeugung eines weiteren Schlaganfalls

Bei jedem Patienten versuchen Ärzte nach Möglichkeit, bestehende Ursachen und Risikofaktoren für den Schlaganfall zu beseitigen oder zumindest zu reduzieren. Das hilft, einem weiteren Hirnschlag vorzubeugen (Sekundär-Prophylaxe). Zu diesem Zweck ist es oft notwendig, dass Betroffene Medikamente lebenslang einnehmen. Auch nicht-medikamentöse Maßnahmen sind wichtig für die Sekundär-Prophylaxe.

“Blutverdünner” (Thrombozyten-Aggregations-Hemmer)/Gerinnungs-Hemmer (Antikoagulanzien): Nach einem Schlaganfall durch Minder-Durchblutung oder einer TIA (“Mini-Schlaganfall”) erhalten die meisten Patienten sogenannte Thrombozyten-Funktions-Hemmer wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure (ASS). Diese “Blutverdünner” verhindern, dass Blutplättchen (Thrombozyten) zu einem Pfropf verklumpen, der dann vielleicht erneut ein Gefäß verstopft.

Hierbei ist zumeist eine lebenslange Einnahme angezeigt. Ähnliches gilt für Gerinnungs-Hemmer – Schlaganfall-Patienten mit Vorhof-Flimmern erhalten gerinnungshemmende Medikamente oft in Tablettenform (orale Antikoagulanzien). Diese Medikamente blockieren den komplizierten Prozess der Blutgerinnung und damit die Gerinnsel-Bildung.

Übrigens: ASS verursacht mitunter ein Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwür als Nebenwirkung. Betroffene Patienten erhalten deshalb oft zusätzlich zu ASS einen sogenannten Protonenpumpen-Hemmer (“Magenschutz”). 

Cholesterin-Senker: Eine der Hauptursachen von Schlaganfall ist die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Bestandteil der Kalk-Ablagerungen an der Gefäßinnenwand ist Cholesterin. Nach einem Schlaganfall durch Minder-Durchblutung erhalten Patienten deshalb meistens cholesterinsenkende Medikamente aus der Gruppe der Statine (CSE-Hemmer). Diese verhindern, dass eine bestehende Arteriosklerose weiter fortschreitet.

Bei einem Schlaganfall durch Hirnblutung verordnen Ärzte Cholesterin-Senker nur bei Bedarf und nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung.

Blutdruck-Senker (Antihypertensiva): Bluthochdruck-Patienten erhalten nach einem ischämischen Schlaganfall oder einer TIA langfristig blutdrucksenkende Medikamente. Diese verhindern im Idealfall einen erneuten Hirnschlag. Der behandelnde Arzt entscheidet im Einzelfall, welcher Blutdrucksenker am besten geeignet ist (ACE-Hemmer, Betablocker oder ähnliches).

Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Manche Risikofaktoren für einen erneuten Schlaganfall lassen sich (unterstützend) auch mit nicht-medikamentösen Maßnahmen verringern. Ärzte empfehlen zum Beispiel den Abbau von Übergewicht, regelmäßige Bewegung, eine ausgewogene Ernährung mit wenig tierischen Fetten und den Verzicht auf Nikotin und Alkohol. Ein solcher Lebensstil hilft unter anderem, zu hohe Blutdruck- und Cholesterin-Werte in den Griff zu bekommen. Das senkt wesentlich das Risiko für einen weiteren Schlaganfall.